子宮内膜症の治療の目標は、「疼痛を主とした臨床症状の除去」、「卵巣腫大などの子宮内膜症病巣の消失」、「妊娠・出産希望に対する不妊治療」の3つが基本となります。これらの治療法は薬物療法と外科療法に分けられます。

 

薬物療法は鎮痛剤、経口避妊薬などの対症療法と本症治療薬に分けられ、外科療法も保存手術と根治手術に分けられます。しかし、現状は子宮内膜症を根治させる薬剤が開発されておらず、外科的療法も不十分な症例があり、その対応に苦慮することがしばしばです。

 

 

治療方針を決定する上での考慮すべき因子

 

子宮内膜症は月経痛、性交痛などの疼痛を主症状とし、同時に不妊の原因になる疾患です。治療方針を決定するうえで考慮すべき因子として以下の因子があげられます。このうちで特に疼痛の除去を第一に考えるのか、あるいは不妊治療を第一に考えるのかによって治療方針が異なります。

 

■年齢

若年者では妊娠能(妊孕性)の温存を主眼に治療を行い、子宮内膜症は不妊の原因になるために、少なくても進行させないための長期的な管理が必要。閉経間近の女性では出来るだけ薬物療法による治療を図る。

 

■妊娠分娩歴

未産婦は妊娠能(妊孕性)を損なわないために、無症状でも積極的な治療を行う。経産婦では妊娠・出産希望のない進行例では根治または準根治療法が選択されることが多い。

 

■挙児希望

軽症例でかつ症状が軽微であっても不妊との関連が疑われる場合は、子宮内膜症への治療を積極的に試みる。この場合、薬物療法や妊娠能(妊孕性)向上のための保存手術療法も含まれる。

 

■進行度

進行した症例では、薬物療法と手術療法の組み合わせが必要なことが多い。特にある程度以上の子宮内膜嚢胞が存在する場合、原則的には手術療法が選択される。

 

■過去の治療歴

薬物療法に抵抗性を示したり、薬物療法後の再発例などには手術療法を考慮する。また手術療法後、比較的短期間での再発例では薬物療法が奏効することが多い。

 

 

子宮内膜症の治療法

 

子宮内膜症の治療(薬物療法・手術など)の種類

 

挙児希望の治療方針

妊娠・出産を希望する方に対しては卵管障害の程度によって異なり軽症例は薬物療法を優先します。重症の子宮内膜症に対しては腹腔鏡下手術、開腹手術が必要であり、術前あるいは術後に薬物療法を併用することもあります。このような治療にても妊娠が成立しない場合には体外受精-胚移植(IVF-ET)などの配偶子操作を選択せざるを得ません。

 

挙児希望のない方の治療方針

子宮内膜症の主症状である月経痛などの疼痛の除去が主目的になります。軽症ならば薬物療法、重症ならば薬物療法あるいは開腹手術が行われます。手術も保存手術が優先されますが、薬物療法や保存手術は再発の可能性が多いことを念頭におくべきです。

 

最後の手段として根治手術あるいは準根治手術が行われます。付属器とは主に卵管と卵巣を総称した呼び方で付属器切除とは卵管と卵巣を切除することです。付属器の病巣切除とは卵管・卵巣の病巣のみを切除することで正常な卵巣組織は切除されずに残置されます。

 

 

子宮内膜症の待機療法

 

厳密な定義はありませんが、「子宮内膜症の特有な治療を行うことなく経過を観察するのみの治療法」が待機療法と呼ばれています。子宮内膜症合併不妊症患者において、子宮内膜症に対する治療を行わずに、一定期間は妊娠の成立を待機することを意味しています。

 

待機療法の適応 待機療法の適応は、骨盤内性器の解剖学的変化の少ない軽症例で、かつ症状がないか、あってもその程度が軽度である症例が対象になります。強い月経痛のある症例は適していません。

 

軽症子宮内膜症合併不妊症患者において待機療法と薬物療法の妊娠率に差がないとされています。そのために軽症例では待機療法が第一選択の治療法になります。 このような待機療法による妊娠の成立は、そのほとんどが9ヶ月以内に認められ、1年以上経過した症例に妊娠は認められないとの報告があります。

 

そのために待機療法の限界は1年であり、1年経過して妊娠が成立しない場合には他の治療法への切り替えが必要になります。 子宮内膜症は慢性進行性病変であるために、一部の子宮内膜症は待機療法中に病変が進行する可能性があることにも留意することが大切です。

 

 

子宮内膜症の対症療法

 

対症療法とは、疼痛の緩和を目的とした鎮痛剤の服用や、漢方薬の使用など、根治治療を目的とせず、経過観察とこれら薬物を用いて短期・中期的な疼痛の軽減を行う療法のことを言います。

 

非ステロイド性消炎鎮痛剤

子宮内膜症の主な症状は月経痛などの疼痛です。この疼痛の除去を目的とした非ステロイド性消炎鎮痛剤の投与です。月経痛を来すメカニズムは完全に解明されているわけではありませんが、プロスタグランジンの関与は証明されています。

 

プロスタグランジンの合成を阻害すると疼痛から解放されることになります。非ステロイド性消炎鎮痛剤はプロスタグランジンの合成阻害作用を有するために鎮痛剤として利用されます。

 

10歳代あるいは20歳代前半の未婚女性で月経痛が強い患者さんに第一選択薬として使用されることが多い傾向にあります。経口投与が一般的ですが、座薬のほうが即効性があります。 消化性潰瘍、肝腎機能障害、アスピリン喘息などは禁忌です。

 

子宮内膜症の薬物の種類(疼痛緩和)

 

漢方薬

芍薬甘草湯、桂枝茯苓丸、桃核承気湯、当帰芍薬散などが有効とされています。非ステロイド性消炎鎮痛剤と同様に10歳代あるいは20歳代前半の未婚婦人で月経痛が強い患者さんに使用されますが、短期間に劇的な効果は期待できません。

 

長期間の投与で有効になる症例も認められますが、必ずしも有効とは限りません。副作用がないために、内分泌療法が副作用のために行えない症例なども適応となります。

 

 

子宮内膜症の内分泌療法

 

子宮内膜症は卵巣ホルモンであるエストロゲン(女性ホルモン)依存性の疾患です。そのために、治療の目的は低エストロゲン状態を作り出すことです。

 

子宮内膜症に対する薬物療法は主としてこの点に着目し、直接あるいは中枢を介して卵巣機能を抑制し、その結果として低エストロゲン状態を惹起せしめることにより、子宮内膜症病巣を萎縮せしめ、さらに瘢痕治癒せしめることを目的として使用されます。

 

現在使用されている内分泌療法は以下に示すようにエストロゲン-プロゲステロン混合剤(偽妊娠療法および低容量ピル)、ダナゾール療法、GnRHアゴニスト療法の三つの治療法が行われています。 このような内分泌療法は人為的に長期間にわたって無月経状態を来します。そのために月経血の卵管を経由した腹腔内への流入を防止出来ます。

 

月経血に含まれる内膜組織やステロイドホルモンなどが腹腔内に流入するのを防ぐことによって、子宮内膜症病巣の新生を防ぎ、既存病巣に対しては発育成長を阻止することになります。

 

しかし、薬物療法には子宮内膜症病巣を完全に消滅させるほどの効果はなく、根治療法としての意義は認められません。つまり、薬物療法によって一定の治療効果は得られますが、治療後にある程度の期間をおいて再発する症例も少なくありません。

 

偽妊娠療法

子宮内膜症は妊娠が成立すると改善することが多いことから、エストロゲン-プロゲステロン混合剤(EP合剤)を投与することにより、人工的に妊娠状態を作り出す治療法が偽妊娠療法です。この治療法は30年以上前から行われてきた治療法で、ダナゾール療法、GnRHアゴニスト療法が出現するまでの主な治療法でしたが、現在でも行われています。

 

エストロゲン-プロゲステロン混合剤を投与するとLH、FSHが低下し、卵胞の発育が抑制され、病巣および子宮内膜が脱落膜変性されます。ダナゾール療法、GnRHアゴニスト療法と比較すると治療効果は弱いため使用されなくなっていますが、大きな副作用がないために未婚婦人の月経痛などに使用されています。

 

エストロゲン-プロゲステロン混合剤(以下EP合剤)を経口投与しますが、投与法として以下のように増量法・連続投与法(本来の偽妊娠療法)と周期的投与法とがあります。

 

子宮内膜症の偽妊娠療法における投与法

 

■増量法・連続投与法

本来の偽妊娠療法です。月経第5周日(月経の開始日から計算して5日目)からEP合剤を1錠/日を21日間投与した後に消退出血を起こし(1周期)、3〜6周期の投与を行います。

 

■周期的投与法

月経第5周日(月経の開始日から計算して5日目)からEP合剤を1錠/日を3〜6ヶ月間連続投与します。破綻出血が起こった場合には1錠ずつ投与量を増やし、3錠/日まで増量します。

 

≪偽妊娠療法による副作用≫

投与初期に悪心、嘔吐がみられることがありますが、服用を続けると消失することが多いです。しかし、悪心、嘔吐が強いために服用を断念せざるを得ないこともあります。

また、性ステロイド作用として乳房緊満感、浮腫、、体重増加、肝機能障害などがみられることがありますが、ダナゾール療法と比較すると比較的軽度であり、服用中止後には消失します。

それぞれの副作用の頻度をを以下に列記しますが、低用量ピルと比較すると高頻度です。また血栓性静脈炎や血栓塞栓性障害を有する者、高血圧症への投与は禁忌です。

 

子宮内膜症の偽妊娠療法における副作用

 

低用ピル

上記のエストロゲン-プロゲステロン混合剤の副作用はホルモン量に依存するために、ホルモン量を減量させかつ有効な合剤の開発され、最近ではエストロゲン量が50μg以下の低用量ピルが用いられています。

 

低用量ピルによる薬理作用は、排卵を抑制することによって生理的なプロゲステロン血中濃度の急激な変化が抑制されるとともに、子宮内膜の増殖抑制によりプロスタグランジン産生をさらに低下させ、月経困難症の改善が起こっていると考えられます。

 

低用量ピル(低容量のエストロゲン)のなかでも一相性ピルであれば、持続的なプロゲステロンの投与となり、病巣に対する治療効果は弱いものの、他の子宮内膜症治療薬と比較して副作用が比較的少なく、若年の臨床的子宮内膜症には試みてよい方法と考えられます。

 

ダナゾール療法

ダナゾール療法は1980年代の始めに出現した治療法です。それ以前の子宮内膜症治療の主流は上記の偽妊娠療法でしたが、これにとってかわる新しい治療法となりました。ダナゾールの投与によってホルモン状態はあたかも閉経期の状態と類似するために偽閉経療法と呼ばれています。

 

しかし、副作用が強く、GnRHアゴニスト療法(後述)の出現によって次第に使われなくなりましたが、一部は現在でも使用されています。

 

ダナゾール(商品名:ボンゾールなど)を200〜400mg/日を2回に分服し、月経周期の第2〜5日から約4ヶ月間連続投与する。症状により増減。 女性胎児の男性化を起こすことがあるので、投与開始は妊娠していないことを確認し、月経周期の第2〜5日から服用を開始します。

 

治療期間中に妊娠する可能性は高くはありませんが、まれには妊娠が成立することがあるためにホルモン剤以外の方法での避妊が必要となります。

 

≪ダナゾール療法の副作用≫

ダナゾールは構造的にテストステロン(男性ホルモン)と構造が似ているためにアンドロゲン(男性ホルモン)作用が顕著です。具体的には、にきび、体重増加、多毛、嗄声、乳房縮小などです。その他に肝機能障害、肩こり、浮腫、発疹、めまい、悪心嘔吐、神経過敏、筋肉痛などがあります。

体重増加はダナゾールの蛋白同化作用によるところが大きいのですが、同時に食欲を亢進させるために、食事指導、適度な運動などが必要です。頻度は少ないものの、血栓症など重大な副作用が発現することもあります。

血栓症の既往のある患者、血栓症を起こす可能性のある患者、心血管疾患の合併あるいは既往を有する者などは禁忌です。妊婦がダナゾールを服用すると、ダナゾールは胎盤を通過するために、女児の場合には女児の男性化がおこり仮性半陰陽が認められます。そのために妊婦には絶対的禁忌となります。

 

GnRH アナログ療法

GnRHとは視床下部ホルモンであり、ゴナドトロピン(性腺刺激ホルモン)放出モルモンのことを意味しています。その化学構造は以下に示すような10個のアミノ酸からなっています。 生理作用は下垂体前葉のゴナドトロピン分泌細胞(好塩基性細胞)に対して働きかけ、黄体形成ホルモン(LH)と卵胞刺激ホルモン(FSH)の産生分泌を促します。

 

GnRH アナログは作動薬(アゴニスト)と拮抗薬(アンタゴニスト)に大別され、現在、子宮内膜症の治療薬として使用されているのは作動薬(アゴニスト)のみです。

 

■GnRH作動薬の治療効果

GnRH作動薬による治療成績は、ダナゾール療法における成績成績とほぼ同等と考えられます。子宮内膜症特有の月経困難症などの疼痛に関しては自他覚所見が改善され、不妊症治療に対しても一定の効果が認められます。

しかし、GnRH作動薬の種類にかかわらず、治療中止後の再発率は高く。治療中止後1年で25%、2年で40%と高率です。当然、重症例ほど再発率は高く、4年後の再発率は実に75%にも及ぶとの報告もあります。

薬物療法は子宮内膜症病巣を抑制しても根治しえないと言えます。そのためにGnRH作動薬(アゴニスト)の単独療法ではなく手術との併用も行われます。

 

≪GnRH作動薬の副作用≫

低エストロゲン状態の持続による更年期障害様症状、すなわち、のぼせ、顔面紅潮、頭痛、肩こりなどの諸症状が認められることがあります。そのほか脱力感、不眠、鬱症状、心悸亢進なども見られます。しかし、ダナゾール療法にしばしばみられるような肝機能障害はほとんど認められません。

その他の副作用は骨塩量の減少です。低エストロゲン状態が骨塩量の低下を招く結果、骨粗鬆症の発生に結びつく可能性に注意しなければなりません。そのため、ダナゾール療法と同様に治療期間は6ヶ月以内とし、頻回の投与は慎むべきです。

 

子宮内膜症のGnRH作動薬における副作用

 

各薬物療法の長所・短所

し子宮内膜症における薬物療法の長所・短所の比較

 

 

子宮内膜症の手術療法

 

子宮内膜症の手術療法の目的は、疼痛の緩和や不妊症治療、病巣の除去などを目的とする保存手術と根治手術があります。保存手術は開腹保存手術と腹腔鏡下手術に分類されます。根治手術は文字通り根治を目的にするために子宮を摘出しますが、最終的な治療法になります。

 

開腹保存手術

開腹保存手術は、他の保存治療と比較すると侵襲が大きいことは言うまでもありませんが、それに見合うだけの治療効果が期待できるならば治療方法として認められます。保存手術療法の目的は、子宮内膜症特有な疼痛の除去、軽減さらには妊娠・出産希望者の妊孕能(妊娠能)の向上です。

 

具体的には骨盤内臓器の解剖学的位置関係を正常に回復させることが必須であり、そのためには異所性内膜症組織の除去と癒着剥離が基本になります。しかし、手術操作内容は症例によって著しく異なります。

 

  • 内膜症組織切除術
  • 内膜症組織焼灼術
  • 癒着剥離術
  • チョコレート嚢胞摘出術
  • 卵巣部分切除術
  • 卵巣形成術
  • 片側卵巣摘除術
  • 片側付属器切除術
  • 卵管形成術
  • 子宮位置矯正術
  • 子宮筋腫核出術
  • 腹膜移植術
  • 仙骨前神経叢切除術 など

 

次に開腹保存手術の適応を以下に示しますが、生殖年齢期にある未婚女性、不妊症女性が対象患者です。その他に症状の改善が認められない既往治療例、あるいは初回治療であっても重症子宮内膜症、卵巣腫瘍との鑑別が困難な場合、他の骨盤内疾患の合併、特殊な部位の病変を合併している場合にも適応となります。

 

■開腹保存手術の適応

  • ダグラス窩硬結や骨盤内癒着が腹腔鏡下手術や薬物療法の限界を超越している
  • 卵巣腫瘍との鑑別が困難
  • 他の骨盤臓器疾患を合併している(子宮筋腫、子宮腺筋症、卵巣腫瘍)
  • 特殊な部位の病変を合併している(膀胱、尿管、腸管、骨盤リンパ節)

 

■開腹保存手術の要点

  • 徹底した癒着剥離と病巣切除
  • 和痛効果と痛み再発の防止
  • 妊孕能向上・温存
  • 術後癒着の防止
  • 卵巣腫瘍との鑑別診断

 

腹腔鏡下手術

子宮内膜症の診断は開腹あるいは腹腔鏡による直視的診断法が必須です。月経困難症、骨盤痛、不妊症などの症状は子宮内膜症に特異的な症状ではなく、確定診断のためには腹腔鏡検査が必要です。

 

特に最近の腹腔鏡は診断と同時に治療すなわち腹腔鏡下手術が可能になったために臨床的な重要性は増しています。腹腔鏡下手術は侵襲が小さく、術後疼痛も軽度である、手術創も小さいために美容上優れているなどの利点があります。そのため、今後、子宮内膜症に対する腹腔鏡下手術の重要性は高まると考えられます。

 

しかしながら、腹腔鏡下手術には技術的に制約があるのも確かです。専門的な高度の技術の習得が必須ですが、いかに熟練した術者であっても他臓器との広範かつ強度の癒着のある症例や大きな付属器腫瘤などは適応になりません。このように腹腔鏡下手術の重要性が高まったとしても開腹保存手術を完全に否定するものではありません。

 

■腹腔鏡下手術の長所・短所

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■手術の手技

  • 内膜症組織の電気凝固、レーザー蒸散
  • 癒着剥離
  • 内膜症組織生検
  • チョコレート嚢胞内容吸引洗浄
  • チョコレート嚢胞エタノール固定
  • チョコレート嚢胞摘出
  • 仙骨子宮靱帯切断
  • 卵管通水
  • 腹腔内温生理食塩水洗浄
  • 癒着防止剤注入

 

根治手術(摘出)

子宮内膜症の根治手術とは子宮全摘と両側卵巣摘出を意味しています。子宮内膜症は良性疾患であり、閉経後には自然治癒が期待できることから根治手術は極力回避すべきです。しかし、子宮内膜症は慢性進行性病変のために薬物療法や保存手術に抵抗を示すこともあります。

 

今後の妊娠・出産希望がない生殖年齢後半の女性で重症の月経困難症や骨盤痛のために根治手術が避けられない難治性子宮内膜症も認められます。一般的な根治手術の適応は以下の条件を満たすことが必要です。

 

■子宮内膜症の根治手術の適応

  • 重症の子宮内膜症であり、自覚症状も強く、根治手術以外の治療法はない
  • 妊娠・出産希望がないこと
  • 原則として40歳以上である
  • 十分な説明により了解が得られていること

 

■根治手術後のホルモン補充療法

子宮内膜症の根治手術は閉経以前の生殖年齢者に行われるために、術後のホルモン補充療法が必要になります。ホルモン補充療法に使用されるプレマリン0.625mg/日の投与量では、子宮内膜症病巣の増悪は起こらないとされています。