子宮内膜症の診断は異所性に増生する子宮内膜様組織の確認です。そのためには腹腔鏡、場合によっては開腹による視診と組織診での確定診断が必要になります。すなわち病変部を直接目で見て診断する直視的診断法が推奨されています。

 

ところが子宮内膜症が何らかの理由により疑われても、全ての患者さんに腹腔鏡などの外科的対応ができないのが現状です。このような場合に、従来の産婦人科診療における通常の診断法である問診、内診、画像診断法(超音波検査、CT、MRIなど)を適宜利用し、さらにはCA-125などの腫瘍マーカーも測定し、その結果、子宮内膜症と診断された子宮内膜症を「臨床子宮内膜症」と呼んでいます。

 

このような一般の産婦人科的手法にて診断された子宮内膜症の一部は子宮内膜症でない場合もあります。逆に、臨床的に子宮内膜症でないと診断されても、実際は子宮内膜症の場合もあり、腹腔鏡によってのみ診断は可能です。

 

 

子宮内膜症の診断手順

 

子宮内膜症は主として月経痛などの症状を有する女性または不妊原因の検索の一環として発見されます。以下に子宮内膜症の診断手順を示します。

 

子宮内膜症の検査・診断の手順

 

このように、まず問診(医師が患者に対して行う質疑応答)から始まり、内診(触診)を経て、超音波断層法(超音波による特定)を行います。

 

この時、卵巣子宮内膜症性嚢腫、いわゆるチョコレート嚢腫が認められると、悪性化の可能性があるために、MRIやCT、腫瘍マーカーなどを用いて、腫瘍の良性・悪性の鑑別を行います。

 

超音波断層法によって、チョコレート嚢腫が認められない場合には、MRI・CTなどの診断を行わず、腹腔鏡検査によって確定診断を行います。

 

 

内診・直腸診

 

子宮内膜症の発生部位として最も多いのは、ダグラス窩であり、次いで卵巣、仙骨子宮靱帯(子宮後面の靱帯)、直腸漿膜、膀胱子宮窩の順となります。

 

子宮内膜症病変の病状によって以下の内診・直腸診の所見が認められます。たとえば、ダグラス窩および仙骨子宮靱帯に病変が存在する場合には、子宮の可動性は制限され、ダグラス窩の硬結を触知し同時に圧痛も認められます。また卵巣チョコレート嚢胞が存在すれば、圧痛を伴う卵巣腫大が認められます。

 

「圧痛」とはまさしく圧迫したときに痛みを感じることです。軽度の痛みを感じるのは異常ではありませんが、強い痛みや放散するような痛みを感じたならば異常です。

 

以下の内診所見、特に「内診時の圧痛」は子宮内膜症の診断のために最も有効な所見とされています。したがって、以下の所見が認められた場合には、子宮内膜症の可能性は高くなりますが、逆は言えません。

 

なぜかというと、内診時に全く異常所見が発見できない子宮内膜症があるからです。内診にて異常がなくても子宮内膜症は否定出来ません。また、重症の子宮内膜症ほど内診・直腸診で以下のような異常所見が認められやすいのも事実です。ところが重症の子宮内膜症であっても内診にて異常所見が認められないこともあります。

 

以上をまとめると、内診で一部の子宮内膜症は示唆され、有効な診断法です。しかし内診で全ての子宮内膜症を診断することは困難であり、特に軽症の子宮内膜症を見逃す可能性があります。

 

■内診所見のポイント

  • 子宮後屈
  • 子宮・付属器の可動性の制限
  • 子宮後面およびダグラス窩の硬結の触知
  • 内診時の圧痛・ダグラス窩圧痛
  • 有痛性で可動性の少ない嚢胞性卵巣性腫瘤(チョコレート嚢胞)の触知

 

■子宮内膜症の内診所見と鑑別診断

子宮内膜症の内診(触診)の所見

 

 

超音波検査(超音波断層法)

 

経膣超音波断層法は一般産婦人科診療において広く普及しており、婦人科疾患のスクリーニング検査として非常に有用です。非侵襲的であり、容易に繰り返し検査可能であるためです。

 

子宮内膜症の腹膜病変は直径5mmから10mmの大きさであり、このような病変を超音波断層法で同定することは不可能です。対象となるのは、①卵巣チョコレート嚢胞、②子宮腺筋症です。

 

最近では、③ダグラス窩の腹水貯留の診断、④周囲臓器との癒着の診断、⑤ダグラス窩腹膜子宮内膜症の診断にも利用されつつあります。しかし、これらに関しては必ずしも容易に診断可能というわけではありません。

 

①卵巣チョコレート嚢胞の超音波所見

子宮内膜症の病変が卵巣内部にあり嚢胞形成のあるものを、卵巣チョコレート嚢胞と言います。この液状物の本体は、月経血様液を主とした壊死物質で、嚢胞壁は子宮内膜様細胞で覆われますが、変性、消失していることが多く、食細胞やヘモジデリン沈着がみられます。

嚢胞形成は、子宮内膜症が比較的進行した時期にみられるため、骨盤内癒着を伴うことが多く。ほかの嚢胞性疾患との鑑別が必要となります。

卵巣チョコレート嚢胞と診断され、手術時に子宮内膜症が存在しなかった症例はほとんど無いことから、超音波断層法による卵巣チョコレート嚢胞の検出は子宮内膜症の診断に極めて有用です。以下の超音波所見が認められます。

 

  • 辺縁不整な嚢胞性腫瘤(単胞性が多いが時には多胞性)。球形または楕円形。両側性のこともある。
  • 周囲組織との境界は不明瞭。
  • 周囲との癒着を認める場合には、嚢胞壁の輪郭が不明瞭となる。
  • 嚢胞内部はびまん性で均一である。典型例では微細点状エコー(scatter)あるいは砂状陰影を認める。また微細点状エコーが体位変換により移動したり、鏡面像を示す場合もある。
  • 腫瘤壁の軽度肥厚
  • 子宮後面に位置することが多い。
  • 鑑別すべき疾患として皮様嚢腫、出血性黄体嚢胞、骨盤内膿瘍などがあげられるが、いずれも内部エコーが微細点状であることもある。

 

出血を繰り返す卵巣チョコレート嚢胞では嚢胞内に凝血塊による充実性エコー像を示すことがあります。このような場合には悪性腫瘍との鑑別が重要になります。

 

②子宮腺筋症の超音波所見

明らかな子宮筋腫結節を認めることなく、子宮筋層の肥厚による子宮体部の肥大、すなわち子宮が大きくなります。

局所的に子宮腺筋症を認めることもありますが、一般的には子宮筋層全体に子宮腺筋症が認められるために均一に腫大した子宮すなわち子宮が全体的に大きくなります。時には肥厚した筋層内に高輝度エコー域の点在を認め、比較的特徴ある所見です。

 

③経膣超音波断層法によるダグラス窩の腹水貯留の確認

成熟婦人においては量の多少は別にして、大多数にダグラス窩の腹水貯留が観察されます。一般に腹水貯留の原因は逆流した月経血、排卵後の卵胞液、および子宮内膜症性腹水などです。

腹水量の周期性変化が少なく、常にダグラス窩に腹水貯留を認める場合には子宮内膜症の存在を考慮する必要があります。しかし、腹水量と子宮内膜症の臨床進行期、症状などの相関は認められないと考えられています。

 

④経膣超音波断層法を用いた骨盤内癒着の確定診断

  • 呼吸性移動の制限や用手圧迫による臓器間の”ずれ”の消失、すなわち臓器の可動性の制限が認められる。
  • 骨盤内臓器の生理的位置からの偏位。
  • 臓器周辺における非連続性の高輝度エコー。

 

⑤ダグラス窩腹膜子宮内膜症の超音波判定基準

  • ダグラス窩ポーチ像がirregular となる。
  • ダグラス窩が一部、全部閉鎖。
  • 子宮後方漿膜面の肥厚・不整像。
  • 直腸前面漿膜面に高エコー域形成。
  • 癒着の進行度によってこれらの画像所見がさらに複雑に修飾されてくる。

 

 

MRI・CT・腫瘍マーカー

 

MRIもCTも非常に有効な画像診断法です。MRIやCTで認められる子宮内膜症の所見は、超音波断層法と同様に、卵巣チョコレート嚢胞と子宮腺筋症の診断です。しかし、共に超音波断層法と同様に子宮内膜症の腹膜病変の同定は困難です。

 

また、チョコレート嚢胞などで腫瘍の良性・悪性の鑑別を行うために、腫瘍マーカーを行います。(下図参照:大阪大学医学部附属病院 臨床検査部

 

チョコレート嚢胞などの良性・悪性鑑別のための腫瘍マーカー

 

現在、スクリーニングとして利用されているのは腫瘍マーカーである血清CA-125、CA19-9などですが、近年では子宮内膜症はアレルギーであるとの考え方から自己免疫との関連に注目し、抗核抗体、抗カルジオリピン抗体や抗リン脂質抗体がその指標として注目されています。

 

 

子宮内膜症の確定診断

 

上記のような内診、直腸診、画像診断法、血液検査などから診断された臨床子宮内膜症のうち20%程度は腹腔鏡検査で子宮内膜症病変は確認されません。したがって、子宮内膜症の確定診断をするためには腹腔鏡検査が必要になります。

 

逆に臨床的に子宮内膜症の診断を受けていない場合にも腹腔鏡検査によって子宮内膜症病変が初めて確認される場合もあります。以下に腹腔鏡検査の適応と禁忌を示します。さらに腹腔鏡検査における子宮内膜症の直視的診断法を以下に示します。

 

■腹腔鏡検査の適応

  • 不妊原因検索のためのルーチン検査で異常を認めない原因不明不妊症例
  • 臨床的に子宮内膜症が疑われる症例
  • 子宮卵管造影検査で異常が認められる症例
  • 骨盤内の炎症が考えられる症例
  • 骨盤内癒着が疑われる症例
  • 卵巣生検が必要と考えられる症例

 

■腹腔鏡検査の禁忌

腹腔鏡検査の禁忌

 

 

子宮内膜症の直視的診断法

 

子宮内膜症の診断は以下に示すような直径5mmから10mmの大きさの子宮内膜症病変を確認しなければなりません。この確認は内診や画像診断法(超音波検査、CT、MRIなど)は困難であり、腹腔鏡によってのみ確認することが可能です。

 

子宮内膜症はその病理学的特性にもとづいて、初期から二次変化を伴う進行所見までさまざまな肉眼的所見を呈します。

 

本症の直視的所見を、子宮内膜症によって直接引き起こされる所見(一次所見)と間接的に生じた所見(二次所見)とに大別し、さらに一次所見を血性色素によって着色された色素生病変と、血性色素によって着色されていない非色素性病変に分類。

 

一次所見

■ブルーベリー斑

ブルーベリー斑の直径が5mm以下で、赤色~暗青色の比較的に境界明瞭な血腫状所見をいう。主に、円形で隆起状のものから平坦なものまであり、数個が集合あるいは散在してみられる。

 

■血性嚢胞

直径5mmから10mmの大きさで、有茎性の赤色ないし暗青色嚢胞をいう。多くは下垂している。

 

■散布状黒斑

さまざまな形の褐色~黒褐色で、焼き焦げ状である。一部は隆起し、表面にはやや凹凸不整がみられることが多い。

 

■ヘモジデリン沈着

主として漿膜に、平坦な茶褐色から黒色斑がさまざまな形状をなしてみられる。

 

■点状出血斑

漿膜に不定形で地図状にみられる点状の小出血斑をいう。

 

■漿膜下出血

比較的広範で平坦な暗赤色ないし暗青色の漿膜下出血をいう。大きさは5mm以上で境界は不鮮明である。

 

■卵巣チョコレート嚢胞

一側または両側卵巣がほぼ正常大からさまざまな大きさに腫大している。表面は平滑で白色、褐色、暗青色など一定しない。嚢胞内には陳旧な血液成分が含有され、周囲組織とさまざまな程度に癒着していることが多い。良性、悪性を含めた卵巣腫瘍(新生物)との鑑別が重要である。

 

■小水疱

直径5mm以下で、薄い壁をもつ透明な水疱をいう。

 

■漿液性嚢胞

有茎性の漿液性の嚢胞で、直径5〜10mmの大きさを有する。

 

■充実性隆起

さまざまな大きさや形状を有する充実性の表面隆起性病変をいう。

 

二次所見

■癒着

さまざまな形状や程度(フィルム様あるいは強固)の癒着がみられ、中心あるいは周辺に色素性病変を伴う。

 

■ひだ状瘢痕

主として放射状にひだ状の瘢痕がさまざまな程度でみられ、その中心部に色素性病変を伴う。

 

上記のように子宮内膜症の診断のためには腹腔鏡検査などの外科的対応が必要になります。ところが現状では子宮内膜症の診断は臨床子宮内膜症の診断が主です。

 

 

確定診断のためには腹腔鏡検査が不可欠

 

腹腔鏡検査では、皮膚を切開(5~12mm程度)する必要があり、特に若年者や自覚症状のない患者さんに対しては最初から腹腔鏡を勧めにくく、また同意も取りにくい傾向があります。

 

また、腹腔鏡検査に伴う合併症には、気腫や臓器損傷、血管損傷、感染症、火傷、循環器障害、ガス塞栓、ヘルニアなど、さまざまなものがあるため、基本的には腹腔鏡検査に至るまでの、「問診」「内診」「超音波」「MRIやCTなど」で、診断を完了することが多いのが実情です。

 

ただ、これらの診断の精度はおよそ80%であり、完全には鑑別することができないため、子宮内膜症を確実に特定したい場合や、子宮内膜症に伴う症状、たとえば不妊などの改善を図りたい方は、腹腔鏡検査による確定診断を行ってください。

 

近年では、医療技術の進歩や医療設備の充実により、検査に伴う合併症の発症率は大きく低下し、安全性が上昇していますので、過度に心配する必要はありません。