C型肝炎ウイルスに感染すると、C型急性肝炎患者さんの実に6~8割が慢性肝炎に移行すると言われ、30年あまりかけて進行し、あらゆる慢性肝疾患の組織学的に進行した「肝硬変」となります。

 

特にC型肝炎ウイルスによる慢性肝炎から肝硬変に移行した場合は、肝硬変になって10年で約7割に肝臓がんが発生するとの報告があり、C型肝炎の患者さんにとって、肝硬変に対する理解と肝硬変に移行したあとのケアは最重要課題と言っていいでしょう。

 

肝硬変は、なるべく早期に適切且つ定期的な診察・検査・治療をお受けになれば、現代医学と患者さんのご理解・ご協力により症状の改善や病状の進行をくい止めることが十分に可能な病気です。逆に放ったらかしにすると徐々に病状が進んでしまいますし、合併症なども出てきてしまいます。

 

 

肝硬変とは

 

肝硬変は肝小葉が広範に破壊されて、それに伴い線維化が増強されるために、肝臓の構造に改変をみる不可逆性の病変です。肝炎ウイルス(B型、C型)及びアルコールによる肝炎からの移行によるものが多数を占めます。また、肝硬変は中高年の男性に多くみられます。

 

肝臓に炎症が続くと肝実質の壊死が起こり、肝細胞の再生と線維化が繰り返され、やがて肝硬変となります。肝硬変の病理組織は小葉の改築、線維性隔壁、再生結節などがみられ、偽小葉が形成されます。この結果、門脈系の血流がうっ滞するため門脈圧亢進が生じ、食道静脈瘤(あるいは胃静脈瘤)の発生の原因となります。また、門脈がうっ滞すると胃の粘膜も充血し、出血が見られることもあります。

 

病期と重症度

肝硬変の病期は肝機能が保たれている「代償期」と、黄疸や腹水、脳症などが出現する「非代償期」にわけることができます。また、肝硬変の重症度を判定する分類として、「Child-Turcotte分類」と「Pugh変法」があります(下表参照)。これは肝臓の予備能の判定に使われます。たとえば、血清ビリルビンが1.0mg/dl、アルブミンが4.0g/dlで腹水や肝性脳症もなく栄養状態がいい肝硬変の患者さんは、Child-Turcotte分類の「A」ということになります。

 

ABC
血清ビリルビン< 2.0mg/dl2.0~3.0mg/dl3.0mg/dl <
血清アルブミン> 3.5g/dl3.0~3.5g/dl3.0g/dl >
腹水(-)軽度、管理容易中等度~高度
肝性脳症(-)軽度
(I~II度)
昏睡
(III度以上)
栄養状態良好中等度不良
プロトロンビン時間4.0秒以下の延長4.0~6.0秒の延長6.0秒以上の延長

 

Child-Turcotte分類は上段5項目までです。Pugh変法は「栄養状態」の項目を、一番下にある「プロトロンビン時間」に変えたものです。

 

 

肝硬変症の症状

 

症状は肝細胞の機能不全及び門脈圧の亢進を反映しており、自覚症状としては倦怠感・上腹部の鈍痛・膨満感・食欲不振など、また他覚症状としてはクモ状血管腫・女性化乳房・手掌紅斑・黄疸・腹水・浮腫・脾腫などが見られます。重症例では肝性昏睡や高度の黄疸・腹水が見られます。

 

この中で、クモ状血管腫、女性化乳房、手掌紅斑は、エストロゲンというホルモンが肝臓で代謝されず高エストロゲン血症となるために起こります(他に睾丸萎縮・無月経・体毛異常など)。

 

肝硬変では手足がよくつることがあります。「こむら返り」とも呼ばれていますが、これは強い痛みを伴った不随意性の筋痙攣(筋収縮)で、肝硬変患者さんに高頻度にみられます。肝硬変が進むと、筋肉に必要なアミノ酸(バリン、ロイシン、イソロイシン)が不足することによるものとされています。治療にはミオナールなどの筋緊張治療薬、柴苓湯などの漢方薬が使われることもあります。

 

血液検査での数値変化

肝機能検査ではGOT、GPTなどの血清トランスアミナーゼ値が上昇するほか、肝合成能が低下してくると血清蛋白のアルブミンの低下やコレステロールの低下、コリンエステラーゼの低下がみられ、更に黄疸の原因であるビリルビンの上昇などをみとめるようになります。また、プロトロンビン時間やヘパプラスチンテスト等の凝固系検査の異常や、血小板をはじめとする汎血球減少もみられます。

肝性脳症(肝性昏睡)の患者さんではアンモニア(NH3)の上昇が見られます。また、肝硬変では肝の糖代謝が低下していて、糖尿病の合併をきたすことがありますから、血糖の値にも注意が必要です。

 

 

肝硬変症の診断

 

肝硬変症では、血液検査のほかに、超音波やCT、MRIなどの「画像診断」を行い、合併症の可能性を考慮して適宜「上部消化管内視鏡検査」を行います。また、確定診断のために「肝生検」を行う場合もあります。

 

画像診断

肝硬変における超音波検査では、腫瘍の有無の確認はもちろん、肝表面の凹凸不整、肝内門脈の拡張、肝実質内のエコー分布の不均一などの肝臓の状態や、腹水・側副血行路(門脈圧亢進によって発生したバイパス)の有無などが観察されます。

 

CTやMRI検査では、肝臓の萎縮、変形、肝表面の不整、腹水、脾腫、側副血行路が観察されます。また、超音波検査で肝臓に異常な陰影が発見された場合、造影CTやMRIで異常影の確認とその質的診断、治療法の決定に使われます。

 

このほか、肝シンチという検査があり、右葉萎縮、左葉の拡大、脾腫等が観察されますが、シンチグラムができる設備を備えた施設は限られていますので、中小規模の医院・病院でされることはあまりありません。

 

上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)

肝硬変の合併症に食道や胃の静脈瘤があります。また、胃炎や胃潰瘍の合併も多くみられます。特に静脈瘤は、一度破裂すると大量に出血(吐血・下血)し、生命を直接脅かします。また、たとえ止血に成功しても、肝機能が悪化し、肝不全や肝性昏睡、そして腎臓をはじめとする他の臓器の不全状態に至ることもあります。

 

そこで、破裂する前に内視鏡で胃・食道の静脈瘤の有無を確認しておき、もし静脈瘤が確認されたら、破裂する可能性のあるものかどうかを判断する必要があります。ですから、肝硬変の患者さんは、たとえ自覚症状がなくても定期的な内視鏡検査をお受けになっておくことをお奨めします。なお、上部消化管造影検査(胃透視)は静脈瘤の観察には向いていません。

 

肝生検(確定診断)

医師が「肝硬変」と診断するためにはそれなりの根拠があります。慢性肝炎の患者さんの血液データや超音波検査でおおよその目安がつきますが、確定診断となると、どうしても肝生検が必要となります。肝臓の組織を一部採取して、特殊な染色を施した後、顕微鏡で観察するのです。

 

初期の肝硬変ではビリルビンやアルブミン、凝固系検査は正常域内のことが多く、またGOTやGPTも正常値を示すこともありますから、外来レベルでの肝硬変の診断は難しい面があります。外来診察で慢性肝炎から肝硬変への移行を疑う根拠となるものにはエコー所見の他、「ヒアルロン酸」などの線維化マーカー、「血小板」、そして「ICG」などの血液検査をあげることができます。

 

この値が上昇すると肝の線維化がすすんでいると捉えられます。ヒアルロン酸の値が200を超えると肝硬変の可能性が高いと言えます(カットオフ値130で肝硬変の診断効率が90%であったとするデータがあります。血小板については、10万/μlまで減少すると肝硬変に至った可能性が高くなります。

 

ICGというのは「インドシアニングリーン」という色素のことで、ICGを肘静脈から体重1kgあたり0.5mgの量を投与し、投与前と15分後に採血し、ICGの血中停滞率を測定するというものです。注入されたICGは血中でタンパクと結合し肝臓に入ると、その多くは肝細胞に取り込まれ胆汁に排泄されます。このため、ICGの停滞率(15分値)は肝血流量を反映します。正常値は10%以下ですが、肝硬変になると、これが高値を示すようになります。

 

 

肝硬変症の治療

 

肝硬変の治療は、生活指導、食事療法、薬物療法、そして合併症の治療が大きな柱となります。以前より安静及び高たんぱく食・高カロリー食の食事療法と言われてきました。しかし、現代日本の食生活の変化や病態の解明などから、病状に応じた対応が必要になってきました。

 

肝硬変の患者さんに投与される薬剤としては、まず肝臓の炎症を抑えるためにグリチルリチン配合剤(強力ネオミノファーゲンC(注射)、グリチロン錠)、ウルソデスオキシコール酸(ウルソ)などを投与し、一般状態の改善を目的として肝水解物(プロヘパール)、肝抽出物(アデラビン9号(点滴内へ))、グルタチオン(タチオン(点滴内へ))、燐脂質(EPL)、アロチラート(カンテック)などを投与します。

 

また、これらに加えて胃薬、腹水に対して利尿剤(アルダクトンA、ラシックスなど)、アンモニアの上昇に対してラクツロース、アミノレバン、各種下剤などが用いられます。

 

通院・検査の間隔

肝硬変の患者さんの中には多忙の方や交通機関が不便な方もおられて、年に1回くらいしかお見えにならない方がおられます。しかし、それは非常に危険なことで、生命を脅かすものとして上部消化管出血(食道静脈瘤破裂など)、肝性昏睡、肝臓がんなどが危険性があります。

 

しかし、医学の進歩に伴う肝硬変の病態の解明と治療法・予防方法の確立によって、食道静脈瘤の治療やアンモニアのコントロールがされるようになり、いまや「肝臓がんをいかに早期に発見して治療するか」が肝硬変の患者さんにとって最大のテーマになってきました。そういった面から考えると、

 

  1. 1~3ヶ月ごとの血液検査(腫瘍マーカーを含む)
  2. 3ヶ月ごとの腹部超音波検査(エコー)
  3. 必要に応じてCTやMRI検査

 

以上の3つの検査をぜひ受けていただきたいと思います。