女性の高学歴化とその後の社会進出が一般化した現在、晩婚化がさらに進んでいます。その結果として高齢妊娠・高齢出産は増加傾向にあります。逆に20歳代女性の出産は減少傾向にあり、総出産数の減少は続いています。また、体外授精などの不妊症治療の進歩も高齢妊娠の増加の一因とされています。

 

妊娠・分娩の最適齢期は20才代です。必ずというわけではありませんが、高齢であることによって妊娠経過や分娩経過に異常を起こしやすくなります。そのために日本産科婦人科学会では35歳以上の初産婦を「高年初産婦」と定義し、要注意妊婦としています。しかし、それぞれの危険性をきちんと認識し、適切に対応することによって危険を回避することが不可能ではありません。

 

高齢妊娠、高齢出産の患者さんであっても、妊娠・分娩経過が全く正常な場合もあり、全て危険と言うわけではありませんが、20代の方と比べるとリスクが高くなることがあるために、安全に分娩するためにさまざまなことに気を配る必要があります。

 

 

高齢妊婦の危険因子

 

高年初産婦は「35歳以上の初産婦」と定義されています。高齢妊娠も一般的には35歳以上の妊娠と考えられています。 女性の一生のうちで、高齢妊娠は妊娠に最も適した時期の妊娠ではないために、時には異常な妊娠経過をたどることもあります。

 

この異常妊娠を回避するには「どのような異常」が起こりやすいのかをきちんと把握し、適切に対応することが肝要です。そのために以下に高齢妊娠の危険因子を列記します。

 

①流産の増加

およそ全妊娠の15%が流産しますが、その原因を全て解明できるとは限りません。しかし、流産胎児の染色体異常がしばしば見られるのも事実です。そのために流産の原因の多くは胎芽・胎児の染色体異常と考えられています。

 

高齢初産に限らず、経産婦であっても年齢の増加(加齢)に伴って排卵される卵子の異常の発現頻度は増加します。その結果、胎芽・胎児の染色体異常は増加し、自然流産の発生率は当然高くなります。高齢妊娠の場合には待ち望んだ妊娠であったり、不妊症治療後の妊娠のこともしばしばです。そのために流産によって強い精神的な衝撃を受けるのは当然です。

 

しかし、高齢であるからといっても常に異常な卵子を排卵するとは限りません。高齢であることが妊娠自体を否定しているわけではありません。専門医と相談し、賢明に対応することが大切になります。流産したからといって、妊娠自体が否定されているわけではありません。つらくても根気強く妊娠するしかありません。

 

②婦人科合併症と悪性腫瘍のスクリーニング

高齢妊娠の場合には、子宮筋腫、子宮内膜症、卵巣腫瘍の合併頻度が高くなります。このうちで妊娠経過に全く影響を及ぼさないものから重大な影響を及ぼすものまでさまざまです。

 

高齢妊娠に限らず初診時に妊婦の子宮頸癌検査(子宮膣部細胞診)を行うのが一般的になっています。ましてや高齢妊娠の場合には必須の検査です。まれではありますが、その他の臓器でも発ガンの問題は避けられず、適時必要に応じて検査、治療が必要になる場合もあります。

 

③内科疾患(糖尿病、肥満など)の合併

かつては「成人病」と呼ばれた疾患は加齢と深い関係があるために、高齢妊娠にしばしば合併します。現在では生活習慣と深い因果関係があるために「生活習慣病」と呼ばれています。具体的には高脂血症、糖尿病、肥満および肥満症、高血圧などの疾患・病態です。これらの疾患と妊娠が合併すると時には妊娠経過に重大な影響を及ぼすこともあります。

 

その他の内科疾患としては慢性腎炎、心疾患、甲状腺疾患なども高齢妊娠に合併することもあります。理想を言えばこのような内科疾患を治療後に妊娠すべきですが、これらの疾患が疑われる場合には、適切な検査を行い合併症の早期発見、早期治療を行うことが大切です。

 

④妊娠中毒症の増加

妊婦管理が徹底した現在では妊娠中毒症の発症は減少していますが、現在でも妊娠の約8%にも及んでいます。妊娠中毒症の発症は加齢とともに増加し、35歳以上の高齢妊娠では約20%も認められるとの報告もあります。40歳以上になるとさらに高率に発症します。

 

妊娠中毒症は血管攣縮と血管内皮障害が2大病態です。加齢とともに血管の老化が進行し、血管内皮細胞が障害を受けやすくなります。そのために年齢とともに妊娠中毒症は発症しやすくなると考えられています。また、上記したように加齢とともに肥満および肥満症、高血圧、腎炎などの内科疾患も発症しやすくなり、妊娠中毒症の発症の一因になっています。重症化すると母子ともに生命予後に関係した重要疾患です。そのために厳重な管理が必要になります。

 

⑤子宮内胎児発育遅延・早産

胎児の発育は妊娠週数に相当した発育を続けるのが正常です。ところが何らかの理由(たとえば妊娠中毒症)により子宮内の胎児の発育が遅れている状態を子宮内胎児発育遅延と呼ばれています。子宮内胎児発育遅延は胎児死亡、周産期死亡の原因になる場合もあります。

 

以下に示すように母の年齢によって児体重の変化はないとする報告が多々あります。しかし、年齢とともに2500g未満の低出生体重児の出産率は明らかに増加します。35歳以上の高齢妊娠では10%以上の割合で2500g未満の低出生体重児が出生します。そのために子宮内胎児発育遅延が認められたならば、厳重な胎児管理が必要になります。

 

高齢妊娠と早産の関係については、相関関係があるとの報告もありますが、強い関係はないと一般的に考えられています。しかし、40歳以上では早産率が明らかに増加するために注意が必要です。

 

 

高齢出産の危険因子

 

近代産科学の普及によって出産の安全性は母子ともに高まっています。しかし、異常妊娠経過をたどることも多く、また分娩時のリスクも母児ともに大きくなります。統計的にも高齢出産の妊産婦死亡率および周産期死亡率はともに高率です。統計的に危険な分娩であると証明されていますが、以下に示す危険因子をきちんと把握することが危険回避の第一歩と考えられます。

 

①遷延分娩・分娩停止

遷延分娩とは、「分娩開始後すなわち陣痛周期が10分周期になった時点から、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らないもの」と定義されています。

 

分娩停止とは分娩の進行が停止することです。分娩の進行すなわち児頭の下降や子宮口の開大が2時間以上にわたって認められない状態を指しています。一般的に遷延分娩・分娩停止の原因としては児頭の回旋異常、微弱陣痛、児頭骨盤不均衡(CPD)などが考えられます。

 

高齢出産にても同様な原因で遷延分娩・分娩停止も起こりえますが特徴的な原因は軟産道強靱です。軟産道とは子宮下部、子宮頸管、腟、外陰などをさし、その軟化、伸展性が欠如する状態を一般的に軟産道強靱と呼びます。子宮口の開大や児頭の下降が妨げられ、分娩の進行が妨げられます。遷延分娩・分娩停止が起こると、吸引分娩、鉗子分娩、帝王切開の可能性が高くなり、新生児仮死の頻度が有意に増加します。

 

②分娩時出血量の増加

正常分娩の出血量は500ml未満とされていて、それを超える量の出血を分娩時異常出血といいます。高齢出産の場合には異常分娩となる可能性が高くなります。そのために吸引分娩や鉗子分娩などの産科処置の頻度が高くなり、軟産道の損傷による出血も多くなります。

 

また、高齢出産の場合には軟産道強靱のために子宮頸管、腟、外陰などの伸展性が不良のために、これらの部位の裂傷を起こしやすく、出血も多くなります。

 

③産道損傷

上記のように吸引分娩や鉗子分娩などの産科処置や軟産道強靱のために子宮頸管、膣、外陰などの軟産道の損傷を起こしやすくなります。会陰裂傷や頸管裂傷は年齢とともに増加するとの報告もあります。

 

④帝王切開率の上昇

高齢出産では明らかに帝王切開率は上昇します。高齢妊娠の場合には妊娠中毒症や子宮内胎児発育遅延、前置胎盤、常位胎盤早期剥離などの産科異常を伴いやすい傾向にあります。子宮筋腫や子宮内膜症、卵巣腫瘍などの婦人科疾患を合併した妊娠などの異常妊娠の頻度は高まります。また糖尿病、肥満、高血圧、腎疾患などの内科疾患を合併した妊娠も高頻度になります。

 

このような妊娠の異常が異常分娩の頻度を高め帝王切開率の上昇の一因となります。軟産道強靱などによる遷延分娩、分娩停止などの分娩経過の異常も帝王切開の適応になります。

 

 

高齢妊娠と染色体検査

 

高齢妊娠の場合には先天奇形、染色体異常の発生率は有意に上昇します。胎児染色体検査は全ての妊婦さんに行われなければならない検査ではありません。以下の適応があり、妊婦さんのみならず夫も含めて検査の目的や意義を理解し、ご夫婦ともに希望した場合に行われます。以下の適応があっても必ず行わなければならないというわけではありません。あくまでもご夫婦の意志が大切です。

 

≪胎児染色体検査の適応≫

  • 夫婦のいずれかが染色体異常の保因者
  • 染色体異常児を分娩した既往を有する妊婦
  • 高齢妊娠
  • 超音波検査で胎児に染色体異常を疑う特有な所見が認められる場合

 

染色体異常児を分娩した既往を有する妊婦

染色体異常児を分娩した既往を有する妊婦は、ご夫婦ともに染色体が正常であっても、染色体異常児を分娩する可能性が一般頻度と比較して若干高率になります。

 

高齢妊娠

母体年齢が35歳を超えると有意に染色体異常の可能性が高くなります。疫学的調査からもダウン症症候群(21トリソミー)をはじめとするトリソミー(18、13、XXX、XXY)の発生頻度が高くなることが明らかです。正常な染色体の総数は46本です。トリソミーとは染色体の数の異常で1本過剰すなわち総数が47本の場合を言います。逆に1本不足しているものをモノソミーと言います。

 

トリソミーの原因として染色体の不分離現象が原因とされ、高齢妊娠では高頻度に認められます。染色体は「赤ちゃんの性別決定のメカニズム」で示しているように対をなしています。減数分裂のさいに対をなす染色糸が二つに分裂するのが正常ですが、この分離が行われないのが不分離現象です。

 

不分離現象が特定の部位で一カ所起こり、この過剰の配偶子(24本)が正常の配偶子(23本)と受精すると、受精卵の染色体の総数が46本(正常)ではなく1本過剰な47本(24本+23本)(トリソミー)になります。

 

超音波検査で胎児に染色体異常を疑う特有な所見が認められる場合

羊水過多症、羊水過少症、子宮内胎児発育遅延などの異常のほかに、超音波形態異常として胎児水腫、口唇裂、多指症、手関節拘縮などさまざまな異常が認められることがあります。単一の異常ではなく、これらの異常の組み合わせによっては染色体異常が疑われます。このような場合には胎児の周産期管理、分娩管理を行ううえで染色体検査を行う必要がある場合もあります。

 

たとえば、超音波検査にて羊水過多症を認め、しかも子宮内胎児発育遅延、手指の屈曲異常あるいは手関節拘縮が認められた場合には18トリソミーが疑われます。しかし、18トリソミーであっても上記の所見を全て示すわけではなく、超音波検査で発見できない染色体異常のほうがはるかに多数です。

 

 

胎児染色体検査の検査方法

 

胎児の染色体検査を行うためには胎児の細胞あるいは胎児(受精卵)由来の細胞を採取しなければなりません。具体的には、羊水、絨毛、胎児血が胎児染色体検査の検体として利用可能です。現在、羊水穿刺法、絨毛採取法、臍帯穿刺法(胎児血採取)の3種類の検査手技が可能ですが、羊水穿刺(羊水検査)が大部分を占めています。

 

■絨毛採取法

絨毛膜は将来胎盤を構成する成分で、受精卵に由来する成分すなわち胎児由来成分です。従って絨毛膜の一部の絨毛を採取すると胎児の染色体検査に利用可能です。しかし、流産率が高いなどの副作用が比較的高いために行われなくなってきています。

 

■臍帯穿刺法(胎児血採取)

腹壁上から超音波ガイド下に臍帯を穿刺し胎児血を採取する方法です。臍帯の太さから妊娠中期以前は技術的に困難です。妊娠18週以降に行われることがありますが、技術的に熟練を要し、症例や施行妊娠時期によっては採取不可能なこともあります。そのために胎児染色体検査方法として最初に選択される方法ではありません。

 

■羊水穿刺法(羊水検査)

胎児染色体検査として最も頻繁に行われ、最も安全性の確立した検査方法です。胎児は羊水中で生存しているために、羊水中には胎児の皮膚などから脱落した細胞が認められます。この細胞は当然胎児由来の細胞であるために染色体検査に利用可能です。

しかし、羊水中のこれらの細胞はごくわずかであるために、細胞培養後に染色体検査を行わなければなりません。そのために検査結果が出るのに2〜3週間を要するのが欠点です。

 

施行時期

羊水穿刺法の検査時期としては妊娠15〜17週頃に行われます。

 

穿刺手技

妊婦の下腹部を十分に消毒後に、超音波ガイド下に腹壁上から、胎児や胎盤を損傷しないように気をつけながら行います。穿刺針を腹壁上から子宮壁を貫通し羊膜腔内に進入させ羊水を10〜15mlを採取します。

 

副作用

羊水穿刺の主な副作用は子宮収縮の発現、性器出血、羊水漏出、羊水感染による流産・早産、胎児死亡などがあげられています。このような危険は羊水穿刺を行わなくても起こる場合があり、羊水穿刺を行っても行わなくても副作用の出現頻度に差は認められません。そのために安全な検査法とされています。羊水穿刺による流産率は0.2〜0.3%です。すなわち羊水検査を300〜500人行うと1人流産することになります。